高額療養費とは

1ヶ月のうちに支払った(支払う予定の)医療費の合計金額がある一定の限度額を超えた場合に、
限度額を超えた分の金額が健康保険から払い戻されます。
ただし、保険診療内で支払った分が対象なので、自費のものは含まれません。

支払った高額療養費が戻ってくるまで3ヶ月ほどかかるので、お金に余裕があればいいですが、
余裕がなければ事前に「限度額適応認定証」の手続きをしておいたほうがいいでしょう。
そうすれば実際に病院の会計で支払うのは自己負担限度額となります。

また、高額療養費が戻ってくるまでの間、家計の負担を軽くするために高額療養費支給見込額の8割まで
無利子で借りることができる「高額療養費貸付制度」もあります。

 

◎自己負担の限度額はどれくらい?

 

例えば、月額の所得が30万円で、窓口での請求額が15万円だった場合。(健康保険適応)
この請求額は保険適応であれば3割負担額になっているため、まず医療費総額を出します。

 

総額×0.3=15万円なので、
総額=15万円÷0.3、
総額=50万円となります。

上の表の所得区分は28~50万円のところで見ます。

計算すると自己負担限度額は8万2,430円、高額療養費は6万7,570円となります。
自己負担限度額が実質、負担する金額となります。

 

 

◎手続きはどこでする?

保険が国民健康保険の人は各市区町村の役所で、勤務先の健康保険に入っている人は健康保険組合・協会けんぽへ連絡をします。
そうすると高額療養費支給申請書をもらえる(協会けんぽはホームページでも印刷することができます)ので
必要事項を書いた高額療養費申請書を提出します。

病院でもらう診療報酬明細書や領収書や保険証が必要な場合もあるので、
役場の窓口に行くときは持って行った方がいいでしょう。

事前に高額療養費の申請をする場合は、請求から1週間ほどで限度額認定証が送られてくるので
入院がわかっている場合や入院したときは早めに申請をするといいです。

 

私は出産前に退職して、健康保険は任意継続することにしましたが、
退職日がゴールデンウィーク中で、かつゴールデンウィーク明けすぐの入院だったので、
早めに申請していましたが、結局限度額認定証が届いたのが退院の2日前とかでギリギリになってしまいました。

2週間以上かかってしまったので、滅多にないとは思いますが、退職のタイミングや祝日などによっても
届くまでの期間が変わってきてしまうので注意が必要です。

 

※1ヶ月の入院費で見るため、入院が月をまたぐときは支払額が自己負担限度額に満たない場合、この制度が適応されない場合があります。

 

 

帝王切開では意外と戻ってこな

帝王切開で出産した場合、保険適応になる!から高額療養費・出産育児一時金を使えばほとんど戻ってくる!

と思ったら、以外と戻ってきません

 

帝王切開での入院費でも分娩費や新生児管理料は自費のままなので、
私の場合は、自費分が30万5,152円、保険診療分が9万2,650円かかり、合計39万7,802円の請求でした。

 

出産育児一時金が42万円なので、直接払い制度を使ったので実質負担はなし。

後日、出産育児一時金の余った差額2万2,198円
高額療養費(1万円ちょっと)+療養付加金が58,600円戻ってきました。
その中でも高額療養費分は1万円くらいです・・・。

 

ただ、健康保険組合だったので付加給付金がでました!

実はこの付加給付金の制度について、今日知りました!!
たぶん知らない人は多いと思います・・・。ので、これについてはまた今度。

 

結果、

保険適応でも、高額療養費として戻ってくる分は少ないですね

 

でも、保険適応ということは、個人で加入している医療保険は適応になります!!
なので入院給付金を請求することができます。

さらに手術なので手術給付金ももらえます!